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再外行艺治疗5级糖尿病足溃疡临床疗效视察
北京市丰台区南苑医院烧伤创疡科 陈永翀
[编者按]凭证中国糖尿病协会最新视察 ，中国的糖尿病发病率高达9.7% ，天下糖尿病病人靠近一个亿 ，其中12%～25%的糖尿病人在病程希望中并发足部溃疡；中国已成为全球规模糖尿病增添最快的地区 ，并且逾越印度成为“糖尿病第一大国”；怎样控制和治疗糖尿病与糖尿病足溃疡 ，特殊是严重的3、4、5级糖尿病足溃疡 ，成为医学界一浩劫题和急需解决的问题；接纳纯粹的西医外科手艺换药治疗创面很难愈合 ，特殊是最严重的5级糖尿病足溃疡 ，险些都是接纳高位截肢举行治疗 ，这样给患者造成的危险是重大的！近几年来 ，本文作者在北京市率先接纳中西医团结再外行艺治疗了33例5级糖尿病足溃疡患者 ，治愈率抵达90.91% ，创面平均愈适时间71.16天 ，高位截肢率仅为9.09% ，已经有57.58%的患者恢复生涯自理 ，12.90%的患者恢复正常事情 ，在严重的糖尿病足溃疡的治疗方面取得了重大的突破；他们所获得的治疗5级糖尿病足溃疡的乐成履历 ，对减轻糖尿病足患者的痛苦、降低严重糖尿病足溃疡的高位截肢率、减轻患者的家庭肩负和社会的压力等 ，均具有重大的意义。现将作者的乐成履历先容给读者 ，供参考和借鉴。
一、 临床资料
2012年3月1日—2014年3月1日共收治33例5级糖尿病足溃疡患者；男性22例（66.67 %） ，女性11例（33.33%）；年岁49岁-96岁 ，平均66.85岁 ，其中49岁-60岁13例（39.39%） ，61岁-80岁13例（39.39%） ，大于80岁7例（21.22%）；左足溃疡16例（48.48%） ，右足溃疡17例（51.52%）；创面均为不规则形 ，且多为足底贯串足背或足外侧绕行至足内侧 ，坏死层面均达肌腱、骨膜或深达趾跖骨 ，面积巨细23cm×9cm-5cm×3cm；糖尿病病史5年-31年 ，平均11.5年；致病缘故原由：外伤（修脚、磕碰等）熏染23例（69.70%） ，缺血坏疽8（24.24%） ，烫伤后熏染2例（6.06%）；凭证瓦格纳糖尿病足溃疡分级标准 ，均切合5级糖尿病足的诊断标准。
二、 治疗要领
1.全身系统治疗：(1)熏染的控制与预防。凭证以往履历、创面渗透物细菌作育及药敏试验效果、血通例情形 ，团结患者体温等 ，针对性地使用对G+和G—菌敏感的抗生素 ，举行抗熏染治疗 ，如：去甲万古霉素+依替米星团结抗熏染治疗 ，关于晚年患者和肝肾功效不全的患者 ，适当镌汰抗生素的剂量 ，选择逐日一次或分次给药 ，维持稳固的血药浓度 ，且镌汰对肝肾的毒性 ，�；ず臀趾迷嗥鞴π�。(2)血糖的监测与调控:患者入院初期 ，天天监测空腹及三餐后2 h血糖 ，相识患者的血糖水平与转变纪律 ，关于有8年-10年II型糖尿病病史的患者 ，大都情形下需要配合使用胰岛素举行血糖的控制 ，凭证病人的特点 ，选择短效、中效、长效或预混的胰岛素举行治疗 ，如诺和灵R （短效）、诺和灵N（中效）、诺和灵30R（预混）和诺和灵50R（预混）等皮下注射。（3）扩张血管、改善循环：糖尿病足溃疡的患者 ，大都均合并有差别水平的下肢动脉硬化闭塞症 ，足背动脉搏动削弱或消逝 ，临床上除了注重下肢的保温暖尽快消除水肿外 ，通例要给予血管扩张药 ，如：前线地尔、血塞通、贝前线素那等；（4）营养支持：创面的保存就会有渗透、有血浆和卵白的丧失 ，逐日都会消耗较量多的卵白质 ，糖尿病慢性溃疡的患者大都情形均合并有低卵白血症、血虚等营养不良性疾病。关于吞咽难题的患者 ，接纳鼻饲增添营养 ，关于低卵白 ，进食差的患者给予中心静脉营养支持 ，增补氨基酸、脂肪乳、电解质等。关于进食正常者 ，则指导患者进高卵白、高维生素的糖尿病饮食 ，并准时监测血糖 ，找到食物与药物配合的平衡点 ，使血糖坚持在优异的规模内 ，以利于创面的愈合。对重度血虚或低卵白血症的患者 ，给予输注同型新鲜全血、血浆或白卵白等 ，使患者 Hb ＞ 90 g /L 、总卵白 ＞ 50 g /L ，实时纠正严重的低卵白血症和血虚 ，资助创面愈合。
2. 创面治疗：凭证烧伤再生医疗手艺和外科的创面处置惩罚原则 ，关于急性熏染坏疽的创面实时切开引流、开放创面和坚持引流流通 ，并分批分次地扫除创面坏死组织 ，包括发黑、变性和坏死的足趾、肌腱、筋膜和死骨等。创面接纳包扎疗法举行治疗：即每次整理完创面后 ，在创面上涂抹湿润烧伤膏（MEBO）约2mm厚 ，创面较深的可以置入MEBO药纱松软填塞 ，再笼罩2层-4层MEBO药纱 ，笼罩2cm-3cm的棉垫后举行包扎牢靠 ，凭证创面的渗透情形 ，逐日换药1次-2次；同时增强溃疡局部照顾护士 ，阻止溃疡部位负重、受压 ，接纳棉被、枕头等做垫衬 ，卧床患肢抬高 20。～ 30。 ，阻止伤口受压 ，也可以应用烧伤治疗护架支持起棉被 ，起到保暖阻止局部受压的作用。
3. 植皮与截肢手术:关于已经发黑坏疽的足趾和皮肤软组织 ，尽可能早期安排手术举行清创 ，对坏死的足趾和深部组织 ，接纳相对守旧的要领给予挖除（不损伤或少损伤、少出血为原则） ，如枢纽面外露要咬除软骨至骨松质有渗血 ，关于死骨和坏死的枢纽囊也应彻底扫除 ，清创后天天接纳MEBO换药 ，通过药物对坏死组织的液化并配合无损伤的清创操作 ，分批分次地扫除创面剩余的坏死组织 ，待创面熏染获得有用控制、肉芽组织生长优异时 ，选择微粒皮莳植或大张网状皮移植；严酷掌握高位截肢顺应征 ，只在足坏死的规模已生长至双踝部及以上者和胫前、胫后动脉无血流信号的情形下 ，才情量行小腿高位截肢术 ，关于脑血管意外和脊髓损伤下肢瘫痪者 ，可以适当放宽高位截肢顺应症 ，并凭证动脉闭塞的层面 ，决议行小腿下段、中段、上段或膝枢纽截断术 ，术后继续接纳MEBO治疗手术皮瓣缝合口 ，镌汰皮瓣坏死和增进创面愈合。
4.康复期的治疗与足照顾护士：创面愈合的早期继续使用MEBO规范换药 ，1次/日 ，此阶段局部会泛起太过角化、脱屑和形成一层黄褐色的药痂 ，每次换药时可以使专心理盐水洗濯患处后 ，再少量涂抹MEBO、笼罩MEBO药纱和敷料 ，外层使用弹力绷带适当加压包扎 ，并凭证“循序渐进”的原则举行功效恢复磨炼；V级糖尿病足康复期往往会泛起水泡和创面重复的情形 ，水泡可以小心抽出泡液 ，保存泡皮 ，继续用MEBO规范换药 ，1次/日。3周后则改用太阳集团官网疤痕软膏举行防疤治疗 ，2次-3次/日。另外 ，康复期继续指导患者做好足照顾护士 ，如注重足部清洁、阻止长时间受压、阻止外伤和受凉等 ，行走时穿宽大、松软的鞋或定制专用的糖尿病足鞋�？蹈雌诘闹瘟朴胝展嘶な孔钌�3个月。
三、 临床效果
1. 一样平常效果：
33例患者中 ，1例就诊当天在急诊留观室死于脓毒血症熏染性休克 ，1例住院第25天（截肢术后第10天）死于急性心肌梗塞 ，1例失访 ，其余30例患者所有治愈 ，治愈率90.91%；创面愈适时间34天-196天 ，平均71.16天 ，其中创面30天-60天愈合10例 ，创面61天-90天愈合16例 ，创面91天-120天愈合3例 ，创面大于120天愈合1例（196天）；微粒皮莳植4例（12.12%） ，创面愈适时间17天-44天 ，平均27.5天；网状皮移植4例（12.12%） ，创面愈适时间12天-27天 ，平均16.5天；高位截肢3例（9.09%）；随访3个月 ，所有创面愈合后均无显着的疤痕增生和挛缩改变 ，其中恢复行走功效和生涯自理能力19例（57.58%） ，恢复正常事情4例（12.90%）。
2. 典范病例：
病例1、 安某某 ，女 ，85岁。右糖尿病足坏疽半年余 ，合并熏染15天入院。足底2/3面积坏死 ，并有多个窦道深入深部达5cm ，内有较多坏死筋膜、肌腱等 ，可探及深部的骨骼。诊断：右糖尿病足熏染坏疽（V级）；2、II型糖尿��；3、脑梗塞后遗症。清创后接纳再生医疗手艺外用湿润烧伤膏（MEBO）换药治疗 ，天天换药一次 ，治疗15天创面清洁、肉芽组织生长优异 ，配合微粒皮莳植 ，治疗12周创面再生愈合 ，无明星的疤痕增生。
病例2、 张某某 ，男 ，61岁。左糖尿病足红肿热痛发黑1周、高热2天入院。诊断：左糖尿病足熏染坏疽（V级）；2、II型糖尿��；3、糖尿病酮症酸中毒。入院后对熏染坏疽的足和小腿紧迫举行切开减张和清创处置惩罚 ，清创中深部组织普遍坏死、倾轧脓液约300ml ，创面深达肌腱和骨膜 ，清创后接纳MEBO换药治疗 ，天天换药1-2次。使用依替米星+左氧氟沙星+奥硝唑团结抗熏染治疗 ，同时使用胰岛素控制血糖和纠正酸中毒等步伐举行治疗。治疗7天 ，创面熏染获得有用控制 ，坏死组织逐步扫除清洁 ，治疗15天创面清洁、肉芽组织生长优异 ，治疗32天实验微粒皮莳植 ，继续接纳MEBO换药治疗 ，治疗93天创面再生愈合 ，随访无显着疤痕增生 ，踝枢纽功效基本正常 ，患者恢复正常行走。
四、 讨论与履历分享
1.糖尿病足溃疡盛行病学
糖尿病足溃疡的治疗很洪流平上取决于创面的严重水平（分级） ，血运情形以及有无熏染。我国4%～10%的糖尿病住院患者合并糖尿病足溃疡 ，其截肢率约为5%～10%。据国际糖尿病足事情聚会资料显示 ，糖尿病足爆发率约占糖尿病患者数的5%-15% ，约占糖尿病住院患者的20%。全球 ，每30秒即有一个糖尿病患者因截肢而失去一条腿。85%的糖尿病患者相关截肢继发于足溃疡。生长中国家糖尿病足截肢更普遍 ，40%-70%的下肢截肢与糖尿病有关。据统计 ，85%的糖尿病足部溃疡患者被迫接受了截肢。从事截肢的骨科医生也以为 ，糖尿病足部溃疡不愈时 ，不但需要截肢 ，并且要高位截肢（至少膝枢纽以上） ，不然截肢后的伤口因血运差而不易愈合 ，而需要第二次截肢。可是 ，截肢尤其是高位截肢 ，并没有解决糖尿病足部溃疡患者的基础问题。且不说截肢给患者及眷属带来的心理肩负 ，截肢患者还需要支付较高的截肢手术用度、截肢后因生涯不可自理带来的家庭照顾护士费和社会服务费；别的 ，截肢的患者通常保存多种并发症 ，膝枢纽以上的截肢殒命率高 ，1年内的殒命率抵达30% ，3年内抵达50% ，5年内抵达70%。现在 ，西医学的专家也普遍以为：想要实现溃疡创面愈合并保住患肢 ，就要实验多学科综合治疗计划 ，其不但包括对创面的处置惩罚 ，还要做好微生物学、机械学、循环、代谢以及对患者的宣教等方面的管理。
2. 外科高位截肢原则与植皮手艺介入时机
关于严重的V级糖尿病足溃疡 ，我们的原则仍然是“严酷控制高位截肢！”临床实验高位截肢的指征：1、全足坏疽并逾越踝枢纽；2、特殊类型熏染 ，不截肢直接威胁生命；3、患肢举行性坏死；4、瘫痪患者截肢指征可以适当放宽。关于面积较大的创面 ，预计纯粹MEBO治疗的愈适时间凌驾3个月的创面 ，可以思量选择配合植皮手艺处置惩罚创面 ，以缩短创面愈适时间。植皮时机：1、 熏染获得有用控制； 2)、全身情形改善稳固；3、创面肉芽组织康健（微粒皮莳植：厚度3-5mm）；4)、创面直径>50mm ，预计愈适时间较长的创面。植皮要领选择：1、大张刃厚皮；2、网状刃厚皮植皮；3、微粒皮莳植；4、不建议选择皮瓣手艺修复糖尿病足创面；5、植皮术后通例接纳MEBO处置惩罚创面 ，增进皮肤生长和提高愈合质量。
3.MEBO治疗V级糖尿病足的机理剖析
有证据批注优异的湿润情形是创面心理性愈合的最主要的外因。湿润烧伤膏（MEBO,汕头太阳集团官网制药有限公司生产） 可以镌汰创面水分的蒸发 ，给创面提供了心理性湿润情形 ，且不会影响身体的免疫防御机制。MEBO是烧伤湿性疗法的基础 ，烧伤湿性疗法由中国北京荣祥再生医学研究所的徐荣祥教授在３０年前最先在中国推广普及 ，该疗法提倡无需外科手段就能实现烧伤创面的自主再生愈合 ，可谓是烧伤治疗领域的一次革命。MEBO确切的作用机理还没有完全剖析 ，但这种油性的膏剂可以为上皮再生提供湿润情形 ，同时药膏中的β-谷甾醇可以起到抗炎作用 ，黄连素又可以起到抗菌作用。别的 ，MEBO的有用因素确保它能在创面愈合的３个阶段中一连施展作用：第一阶段 ，增进创面迅速的举行自溶清创；第二阶段 ，增进康健的肉芽组织生长；第三阶段 ，增进上皮再生且阻止色素冷静或色素脱失的爆发。湿润烧伤膏不但能够加速全层皮肤坏死创面心理结构的回复 ，并且还能增进创面早期功效性愈合 ，以及通过丈量经皮肤失水量评估出皮肤屏障功效恢复。另外 ，还发明MEBO能有用避免创面愈合初期病理性瘢痕的形成。2012年 ，另一个多中心、多国家比照研究证实晰：MEBO除了具备清静性外 ，还可以显著提高糖尿病足溃疡的愈合指数 ，大大缩短了糖尿病足溃疡的愈合历程 ，显着降低截肢率。
本次临床研究的效果显示 ，虽然该疗法的治疗周期相对较长（平均71.16天） ，然而从人文的角度看 ，更具人性化 ，治疗历程中患者的心理遭受能力和治疗依从性更好；另外 ，9.09%的V级糖尿病足溃疡的高位截肢率 ，照旧反应了中西医团结手艺治疗此类最严重糖尿病足溃疡的显著优越性。虽然 ，若是要充分证实上述的看法 ，进一步的大样本、多中心的比照研究有待实验。