广州市荔湾区妇幼保健院外科 卓越，刘建文，李红玉

病例先容

  患者 女性，72岁，广州市人。因双下肢瘫痪，髂骶、臀部等多处溃疡、溢脓、恶臭3个月入院。

   病史：患者于2007年10月12日因脊椎神经鞘瘤导致双下肢功效障碍，双下肢愚昧畸形3个月，榨取性溃疡（褥疮），右髋枢纽愚昧恒久卧床不可自主活动。既往患有慢性胆囊炎、胆石症、慢性肾小球肾炎。入院检查：血虚外貌，心情冷淡，双眼无神，慢性消瘦面容，气息奇臭，体温36.6℃，脉搏112次/分钟、呼吸26次/分钟、血压90/60mmHg，体重32Kg。神志模糊，心情冷淡，反应缓慢；心率106次/分钟，心律整齐；腹部舟状，双下肢瘫痪，肌力0级，膝枢纽愚昧畸形；右臀部褐黑痂皮样皮肤20cm×15cm，中央溃烂处有黄稠渗透物溢出，恶臭，周围皮肤水肿红晕显着，规模28cm×20cm；左髂部皮肤褐黑7cm×3cm，痂皮样硬实；腰骶部皮肤褐黑痂皮样3cm×3.5cm，痂皮硬实；双足外缘及踝部有2cm×3cm各两处褐黑痂皮样改变，皮肤深凹，周围皮肤红晕显着，压之有黄稠渗透物从褐黑痂皮下溢出。右臀部、髂骶部分泌物细菌作育均为奇异变形杆菌，对头孢类抗生素（头孢曲松）敏感，每次1g，逐日静脉滴注2次，连用7天；血细菌作育阴性。 

   诊断：全身多发性榨取性溃疡（褥疮）并熏染（腰骶部、右臀部、左髂部、双足外缘、足跟等，共7处）、毒血症、血虚（小细胞低色素性血虚）、营养不良、脊椎神经鞘瘤术后截瘫、慢性胆囊炎、胆石症、慢性肾炎。

  入院后创面通例用湿润烧伤膏（MEBO）外敷治疗，并做细菌作育加药敏，给予敏感抗菌药物静脉点滴。入院第4天第一次清创：扫除右臀大肌大部分褐黑组织，以及周围熏染液化失活组织，臀部肌群间仍时时有脓液溢出，向右髂部皮下潜行深达8cm。检查：右臀部20cm×30cm皮肤缺损，右股骨颈粗隆骨外露4.5cm×2cm，右臀部肌群大部分被扫除，臀肌中仍有部分“夹心样”坏死组织（褐黑组织）存留（扫除时渗血显着）。创面填塞入新鲜调配的MEBO（湿润烧伤膏）油纱，逐日1次；每2小时准时翻身1次，褥疮部位放气垫圈。48小时后第2次清创：肌群间褐黑组织与周围熏染液化组织分界己显着，仅举行液化组织及分界显着的失活组织扫除，外露粗隆骨不作处置惩罚。创面仍填塞新鲜调配的MEBO油纱，逐日2次，并增强营养支持，如输注氨基酸。调解饮食结构：以蛋羹为主，辅以鱼肉、鱼汤、虾酱、菜蔬、果浆等，逐日4~5次喂食。3天后改为逐日1次填塞新鲜调配的MEBO油纱，换药至创面新鲜、渗透物较少，肉芽组织新生至右股骨粗隆，骨外露所有被肉芽笼罩为止，创面缩小约14cm左右，于11月13日转家庭病床门诊换药治疗,规范应用MEBO换药治疗，两个月后创面原位再生愈合。

讨论

  身体任何部位的骨隆起处，长时期太过受榨取，导致局部皮肤爆发坏死及溃疡称为褥疮。褥疮又称榨取性溃疡，临床上多见于机体虚弱、瘫痪及恒久卧床的患者。因晚年人皮肤浅薄，皮下脂肪和水分镌汰，再生修复能力低下，故更易爆发于晚年患者。晚年患者多伴有内科疾病，全身情形差，手术治疗多有禁忌，纵然能耐受手术者，也往往由于创面营养差而难以乐成，故临床治疗颇为棘手。本例患者因脊椎神经鞘瘤手术后，未能回复而下肢瘫痪，由于多种疾病，双下肢愚昧畸形而长时期太过受榨取，且患者无法忍受疾病折磨，拒绝治疗，导致局部组织缺血坏死，并为细菌侵入滋生创立了条件，熏染又进一步加重下场部血运障碍和组织缺氧坏死，云云恶性循环最终导致皮下、肌层甚至骨面形成难以愈合的溃疡创面[4]。通常褥疮的治疗接纳外科通例换药要领治疗，疗程漫长，创面换药操作历程繁杂且疼痛强烈，治疗用度偏高，患者不易接受。

  该晚年患者由于社会缘故原由，坚持“五不”：不注射（肌肉注射）、不输液、不输血及血制品、不食肉类、不做手术且要限期出院，给治疗增添了不少难题。因此在增强营养支持疗法的同时，应给予耐心的心理疏导及康健教育和干预步伐，改变其对抗、反逆、放弃的心理及心理不平衡征象，抚平其被社会遗弃的心理创伤，争取获得患者及其眷属最洪流平的配合。在不输血及血制品的条件下争取逐日输注氨基酸250ml，共7天；争取逐日肌注一次维生素B1、B12等，共5天。我们接纳了“不做手术”仅分次小规模清创加MEBO油纱填塞的换药要领，分次小规模清创，目的是尽可能通畅引流，扫除大部分坏死组织，坚持创面流通引流，改善局部微循环。创面填塞入新鲜调配的MEBO油纱，逐日1次，尤其是皮下及肌间的间隙内；48小时后举行第二次清创，创面填塞入新鲜调配的MEBO油纱，逐日2次，3天后改为逐日1次填塞新鲜调配的MEBO油纱，至创面新鲜肉芽组织笼罩裸露股骨粗隆骨为止。在创面肉芽组织新鲜、渗透物较少后，则隔天换药1次，使治疗计划顺遂实验，康复顺遂抵达预期的效果。

  MEBO是一种外用框架软膏剂，含有多糖、脂质、卵白质及活血化瘀因素，具有扩张毛细血管，增强局部血流的作用，能有用改善微循环淤滞，同时�；ね淳醺惺芷髅馐芩鹕�，降低痛觉感受器对致痛物质的敏感性，实现减轻息争除疼痛的效果。MEBO能通过对细菌生物学特征的改变，滋扰细菌的生长滋生。β-谷甾醇等因素可有用施展抗炎作用，镌汰熏染的时机，具有“清道夫”式的引流作用（失活组织倾轧、坏死组织及熏染物的液化倾轧）。清创后填塞入新鲜调配的MEBO油纱可坚持创面引流，并能减轻创面中代谢产品及有害物质的再损伤，同时还可以增强吞噬细胞的吞噬功效和溶菌酶的释放，以提高机体的非特异性免疫功效[7]。MEBO不影响细胞内外物质交流，加速了创面组织再生修复，笼罩了裸露的股骨粗隆骨，使创面愈合，且轻盈易行，晚年患者也乐于接受。